跟着医保目录调整持续深化、DRG/DIP付费革新全方面推进,医疗保证体系正阅历深入革新。在此布景下,医疗机构本钱管控力度明显加大,商业医疗稳妥理赔因医疗数据联接杂乱、保证职责界定难度提高等问题,堕入“理赔难、流程长”的职业窘境。然而在2025年度我国稳妥鼎峰榜评选中,和泰人寿凭仗“自动服务纾困解难,80万元重疾赔付点亮生命期望”典型事例,一举斩获理赔服务杰出事例奖,以立异实践为医疗理赔职业转型供给了可学习解决计划。

  作为历经引荐、挑选、初审、复审多环节评比的威望评选活动,我国稳妥鼎峰榜的奖项确定被视作稳妥职业服务的质量的重要风向标。组委会以为,此次和泰人寿的报选事例生动诠释了稳妥企业“以人民为中心”的服务初心。

  事例以客户Z先生实践理赔状况打开,本年2月Z先生因“纳差、黄疸”入院医治,病况急剧恶化后被确诊为急性肝功用衰竭、脾功用亢进等危重症,高额医疗费用让家庭堕入经济与精力的两层绝地。家族提交重疾理赔请求后,惯例理赔审阅随即遭受难题:病历中未清晰记载“弥漫性血管内凝血”确诊,且部分要害检查陈述缺失。在DRG/DIP付费形式下,医疗费用核算规范更趋严厉,此类资料瑕疵往往成为理赔梗阻的首要诱因。但和泰人寿并未拘泥于“提交—审阅—补料”的传统被迫流程,而是发动自动服务机制,理赔团队逐页研读病历资料,结合患者临床表现,精准判别其病况高度契合条款中“弥漫性血管内凝血”的重疾界说。一起和泰人寿考虑到客户屡次病危、无法及时弥补资料的紧急状况,和泰人寿理赔团队自动对接主治医生及血液科专家核实病况细节,一起活跃与再保公司交流洽谈赔付计划。终究在未要求客户补交任何弥补资料的前提下,和泰人寿与再保方达到共同赔付一致,从受理请求到80万元理赔款到账全程缺乏一周,为客户后续手术供给了及时的资金保证。

  该事例是和泰人寿推进理赔服务从“被迫审单”向“自动赔付”转型的重要效果,不同于传统理赔形式对单据的机械依靠,和泰人寿经过自动打听、专业研判与高效协同,将服务重心从“流程合规”转向“需求满意”,实在诠释了“稳妥不仅是合同,更是看护”的服务内在。这种转型在方针革新期尤为要害,既破解了医疗数据联接不畅的职业痛点,更让稳妥保证在客户最需求的时间发挥核心作用。

  面临职业都会存在的理赔窘境,和泰人寿始终将客户的实在需求置于首位,经过优化理赔流程、强化专业团队建造、提高跨主体协同功率,构建起习惯方针革新的服务体系。未来,和泰人寿将持续秉持这一理念,不断探究服务立异途径,为客户供给更快捷、更高效、更有温度的稳妥理赔体会!回来搜狐，检查更加多